翻译，医院神经内三科万莉王旭颖崔艺浓李蒙蒙高倩。来自王佩教授的团队!
MS的McDonald诊断标准的评估
如果MOG抗体的检出并不能参与构成一个“更好的解释”[46]，即完全基于临床放射学的标准，15/46或33%的有数据的患者符合MS[46]的最新诊断标准（表1）。在既有ON又有脊髓炎的MOG抗体阳性患者中，有10／20或50%满足这些标准；在只有ON或只有脊髓炎的MOG抗体阳性患者中，有7/31或23%满足这些诊断标准。在复发性病程患者中，有44%（15/34）满足McDonald诊断标准。
NMO诊断标准的评估
既有ON又有脊髓炎的MOG抗体阳性患者中有63.6％（14/22）符合Wingerchuk修订诊断标准[28]（表1）。在其余8例患者中，2例有LETM病变但第一次头颅MRI符合MS的Paty标准；5例发病时不符合Paty标准，但脊髓病变少于三个椎体节段；1例发病时符合Paty标准但没有LETM病变。
28例仅有ON或脊髓炎病史（伴或不伴大脑受累）的患者不符合NMO诊断标准。总人群中有28%（14/50）患者符合NMO诊断标准。在43例有数据的患者中，有7例（16%）既符合NMO临床放射学诊断标准[28]又符合McDonaldMS临床放射学诊断标准[46]。
NMOSD诊断标准的评价
MOG抗体阳性并不能参与构成了一个“另类”的诊断，即完全基于临床和放射学标准，16/50（32%）患者符合NMOSD国际诊断共识[29]（表1）。其中，15例有脊髓炎和ON病史，1例只有ON病史而没有脊髓炎病史（尽管没有脊髓炎，但该患者存在伴第四脑室室管膜周病变的脑干脑炎和有症状的广泛的白质病变，该患者仍符合诊断标准）。在符合诊断标准的患者中，12例（85.7%）也符合诊断标准。反过来，在符合诊断标准的患者中，12例（75%）也符合诊断标准。就现有数据而言，8／43（19%）患者既满足NMOSD临床放射学诊断标准，又满足McDonaldMS临床放射学诊断标准。如果只考虑复发性患者，16／40（40%）满足Wingerchuk诊断标准。
既往诊断
由于近年来才出现可靠的MOG抗体检测手段，大多数患者被诊断为MOG抗体阳性的脑脊髓炎（EM）以外的疾病。现有数据的患者中，有16/45（35.6%）至少一次被疑诊为MS。其他疑似诊断为急性播散性EM（ADEM）、多相播散性EM，AQP4抗体阴性的NMO（符合Wingerchuk标准）[28]，AQP4抗体阴性的NMOSD（符合国际诊断共识）[29]，病毒性脑炎、细菌性脑炎、副肿瘤性脑炎、孤立性中枢神经系统的慢性复发性炎症性视神经病变（CRION），中枢神经系统淋巴瘤、结节病、椎管狭窄，“不明性质的脊柱肿瘤”，可疑的脊髓缺血，ON或感染后ON和脊髓炎；有些患者被诊断为，ON，孤立性ON，（纵向延伸的横贯性）脊髓炎、脑干脑炎或“来源不明”的EM。
合并自身免疫性疾病
19/45（42.2%）MOG抗体阳性患者合并自身抗体。这些抗体包括抗核抗体（ANA）（≥14），抗心磷脂抗体或抗磷脂／糖蛋白β-2抗体（2x），组织转谷氨酰胺酶IgA（1x），类风湿因子（1x），抗甲状腺过氧化物酶抗体（2x），抗甲状腺球蛋白抗体（1x），抗甲状腺模拟激素受体抗体（1x），抗中心粒细胞胞浆抗体（ANCA）（1x）。50例患者中没有一例AQP4抗体阳性［30］。仅4/47（8.5％）伴发自身免疫性疾病，这些自身免疫性疾病包括：类风湿关节炎（RA）（2x）、桥本甲状腺炎（1x），Graves病（1x）。另一个患者的特应性皮炎和哮喘。
前驱感染
至少有11例患者有前驱感染，包括感冒、咽喉痛、扁桃体炎、鼻窦炎、支气管炎、“上呼吸道感染”、“发烧感染”，还有1例患者是耶尔森氏鼠疫杆菌血清学阳性的胃肠道感染（菌种不确定）。
若不是只考虑首次发作、而是考虑每次发作，15/37（40.5%）的患者至少有一次发作前的感染，除上面提到过的感染以外，这些感染还包括“支原体肺炎”、1例非特异性“呼吸道”或“支气管肺”感染、“发热的感冒”、“发热和疲劳”、非特异性“发热感染”。至少有1例患者，第一次和第二次发作前均有感染。另外一个病人分别在发病前19和20年有“疏螺旋体脑膜炎”的病史2次。
发病前接种疫苗
有1例患者在首次发病出现症状2周前曾接种白喉、破伤风、百日咳，脊髓灰质炎及流感疫苗（详见本系列第3部分[31]），另1例患者在症状出现前13天曾接种白喉、破伤风和百日咳疫苗，并于发病前2-3天出现发热。这两例患者（1x男，1x女）均在成年时接种疫苗（19岁和47岁）并呈现复发性病程。第一个病人在20个月内经历了7次发作，累及视神经（4x），脊髓（5x）、脑（2x）、脑干（1x），对IVMP或IVMP和血浆置换（PEX）联合治疗完全有效。第二个病人在6个月内经历了3次发作（2xON，1x脊髓炎＋ON），对IVMP，PEX和IA部分有效，最终EDSS评分为8分；其中2次发作出现在利妥昔单抗治疗期间。
妊娠相关的发作
在怀孕期间或产后，所有15岁以上女性患者中有17%（5/30）在最后一次随访时经历了最少一次ON或脊髓炎发作。这与50%（5/10）的有妊娠史患者（9例无数据）有上述发作相符合，更重要的是，包括了5/5所有有可用数据的，在不久前（即在过去18个月内）怀孕、发病时或发病后怀孕的育龄妇女。7次发作中有3次出现在怀孕期间，4次出现在产后。这些包括了3例首次发作：1例生产第1个孩子仅6个月后以ON、脊髓炎、脑干及脑部同时受累发病；1例在产后3个月内哺乳期以单侧ON发病；1例在产后8个月内哺乳期内以双侧ON发病（但是作为一个限制，最后一个病例在ON发病前曾有一次轻微发烧的普通感冒）。第4个患者，在怀孕6周时，出现LETM发作，分娩后数周内出现双侧ON发作；然而，这个病人在8年前就发病并出现数次ON发作。第5个患者在怀孕期间至少经历了两次ON发作，对IVMP治疗反应良好，疾病开始于2年前。虽然有3名患者呈复发性病程，但有2人至今未发生再次发作，但随访时间较短（分别为6和3个月）。总体而言，3例复发性病程的患者共23次发作中有7次与怀孕或分娩相关，而大多数发作与怀孕或分娩无关。
与肿瘤的相关性
1例存在感染后全脊髓炎、严重脑干和脑部炎症的患者，在神经系统症状出现2月前切除了1个卵巢囊性成熟畸胎瘤，但是并没有发现恶性的征象；NMDAR抗体也是阴性的。随后，该患者被发现并切除了1个神经节细胞瘤。在所有研究的其他患者，MOG抗体与恶性肿瘤也无关联。
急性发作期的治疗
47/48（97.9%）MOG抗体阳性患者至少有一次急性期接受大剂量IVMP治疗，19/48（39.6%）MOG抗体阳性患者至少有一次急性期接受PEX治疗，2例MOG抗体阳性患者至少有一次急性期接受免疫吸附（IA）治疗。其他治疗包括口服激素或静脉注射地塞米松后继续使用口服激素、初步怀疑中枢神经系统感染后使用阿昔洛韦和/或抗生素治疗。
总的来说，次有记录的发作使用IVMP治疗，15次使用PEX，25次同时使用IVMP和PEX或同时使用IVMP和IA（5例），18次根本没有治疗。PEX或IA用于治疗ON发作20次，脊髓炎发作（伴或不伴脑和／或脑干和／或小脑）16次，ON及脊髓炎同时发作（伴或不伴其他临床上的脑受累）3次，单纯的脑干发作1次。
急性发作的总体预后
可获得的预后数据为39例MOG抗体阳性患者共次ON发作、23例MOG抗体阳性患者共46次脊髓炎发作。有70次（52.2%）急性ON发作后，患者完全恢复或几乎完全恢复，54次（40.3%）急性ON发作后部分恢复，10次急性ON发作后没有或几乎没有恢复（图11b）。有16次（34.8%）急性脊髓炎发作后，患者完全或几乎完全恢复，30次急性脊髓炎发作后（65.2%）部分恢复，没有患者没有或几乎没有恢复（图11A）。
在最后一次随访时，38/48（79.2%）患者出现一次以上的完全或几乎完全恢复。相反地，22/48（45.8%）经历了一次以上的没有或几乎没有恢复。尽管62.2%（28/45）的患者的首次发作后完全或几乎完全恢复，复发时完全恢复或几乎完全恢复的比例逐渐降低（40.6%或69/），而第五次复发时该比例下降到26.4%（或19/72）。
图11MOG抗体阳性患者与AQP4抗体阳性患者急性发作预后的比较a.MOG抗体阳性患者（46次发作）与AQP4抗体阳性患者（次发作［34］）急性脊髓炎发作预后的比较。b.MOG抗体阳性患者（次发作）与AQP4抗体阳性患者（次发作;见参考文献［34］）急性ON发作预后的比较。注意，在左边的图中“完全恢复”包括“几乎完全恢复”（AQP4抗体阳性人群中没有这种区别）
使用IVMP治疗发作的预后
可供使用的数据为仅使用IVMP而没有使用PEX治疗的次发作（包括ON；脊髓炎；脑干脑炎；小脑炎；幕上脑炎；ON+脊髓炎；ON+脊髓炎+脑干脑炎；ON+脊髓炎+幕上脑炎，脊髓炎＋脑干脑炎；脊髓炎＋幕上脑炎；脊髓炎＋脑干脑炎＋大脑炎）。IVMP治疗后，61（50%）完全或几乎完全恢复，54（44.3%）部分恢复，7（5.7%）没有或几乎没有恢复。
需要特别注意的是，21/47（44.7%）有一次以上的类固醇减药或停药后复发（详见附录和讨论）。为了控制症状，在所有有记录的发作中，17/48（35.4%）患者、9.1%（25/）发作曾使用IVMP联合PEX或IA治疗。如果把随后使用PEX治疗的发作也考虑在内，并认为在IVMP治疗后再使用PEX提示IVMP治疗部分或完全失败，最初使用IVMP治疗的发作中86/（58.5%）仅部分有效，而41.5%是完全或几乎完全有效。
使用PEX或IA治疗的发作的预后
可供使用的数据为单独使用PEX／IA治疗或使用IVMP联合PEX/IA治疗的40次发作；其中5次使用IA代替PEX治疗。
单用PEX/IA用于治疗伴或不伴脑或脑干受累的ON和/或脊髓炎和孤立的脑干脑炎（N=15）。每次发作时PEX/IA使用次数中位数为5（范围3-11）。经PEX治疗后，3／15（20%）完全或几乎完全恢复，11（73.3%）次发作部分恢复，仅1次发作没有或几乎没有恢复。
另外，25次ON和/或脊髓炎（伴或不伴脑和/或脑干受累）发作时使用IVMP治疗后又使用PEX/IA治疗。经过PEX/IA治疗，其中的10（40%）完全或几乎完全恢复，14（56%）次发作部分恢复，1次发作没有或几乎没有恢复。
如果考虑使用PEX/IA治疗（无论有没有使用IVMP）的所有发作，经过PEX/IA治疗后，13（32.5%）次发作完全或几乎完全恢复，25（62.5%）次发作部分恢复，2（5%）次发作没有或几乎没有恢复。
在病例11中，两次ON发作使用IA代替PEX治疗。尽管四个疗程的IA治疗后，仅对首次IVMP疗程治疗有效（而对第二次IVMP治疗无效）的ON可以完全恢复或几乎完全恢复，但是经过3年缓解期，下一次ON发作仅对IVMP和四个疗程的IA治疗部分有效。两次复发时IA治疗的疗效不同的原因并不是很清楚，但是，与PEX类似，抗体滴度差异以及时序问题可能起到了一定的作用。在病例28中，分别为孤立性脊髓炎、ON和脊髓炎、孤立性ON的3次发作经IVMP治疗后再使用IA治疗均只有部分恢复。
未经治疗的发作的预后
只有11例患者的14次发作没有使用类固醇或PEX/IA治疗。在这些发作中，2例患者没有或几乎没有恢复（1例为急性ON和脑干脑炎患者，另1例为急性ON），其中1例是致命的；3例患者（全部都是急性ON）部分恢复，9例为完全或几乎完全恢复（7例为急性ON，2例为急性脑炎／脑干脑炎）。急性发作未治疗患者并非每例均有明确的原因。至少有2例患者拒绝IVMP治疗（1例完全康复，1例完全没有康复），而选择保守治疗，至少一例患者的ON为轻度，因此未治疗。
长期治疗
35/49（71.4%）至少一次接受长期免疫抑制（IS）或免疫调节（IM）治疗，包括18例接受硫唑嘌呤（AZA）治疗、8例接受甲氨喋呤（MTX）治疗、16例接受利妥昔单抗治疗、5例接受醋酸格拉替雷（GLAT）治疗、4例接受β干扰素（IFN-β）治疗、3例接受那他珠单抗（NAT）治疗、1例接受奥法木单抗治疗、1例接受静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗、2例接受米托蒽醌治疗，1例接受环孢素治疗、1例接受霉酚酸酯治疗、5例接受口服激素激素治疗；14例患者（包括8例到目前为止为单相病程）从未接受过任何IS／IM治疗。
IS／IM治疗中21/31（67.7%）患者有至少一次发作。
AZA的疗效
18例接受AZA治疗的患者中，17例有关于治疗期间急性发作的数据。平均治疗时间为10个月（范围2-）。在AZA治疗下，有14／17（82.4%）经历了至少一次的发作。总的来说，个月的累计治疗期内在AZA治疗下有34次发作（累计ARR：0.99）；在AZA组，平均每个患者有1次发作（范围：0-6）；在突破复发组，平均每个患者有1.5次发作（范围：0-6）。
特别值得注意的是，34次发作中的14（41%）次发作发生在前6个月，即药物尚未起效时。其中，11次发作发生在前3个月，3次发作发生在第4-6个月。如果将全部患者作为研究对象，在6个月的AZA尚未起效和起效后0.92个月期间，个体ARR的中位数为2。
9/23（39.1%）的患者（2例无数据）联合应用口服激素或常规的PEX（仅1例），疗程为3个月、6个月或整个治疗期。重要的是，在AZA起效前观察到的大部分发作（12/14）发生在未联合治疗的患者。在AZA潜伏期，仅1/14联合治疗的患者出现复发，但是6/9未联合治疗的患者出现复发。同样地，4/5在潜伏期后出现复发的患者未联合治疗，14/17的发作出现在未联合治疗的患者的AZA潜伏期中。以总治疗周期作为考虑，10/12的在AZA治疗下的复发患者在发作时并未联合治疗，26/31的发作发生在未联合治疗的患者。
MTX的疗效
我们可以收集到6例MTX治疗前和治疗中急性发作的数据。病例13中，MTX治疗后个月内，仅有1次复发，而在为期11个月的病程中（其中9个月联用了AZA和口服激素），却复发了3次。由于受到目前诊疗水平的限制，我们依旧不清楚，若已受损右眼将来再次复发，是否会基于先前存在的严重的视力损害而不能识别。患者3在MTX治疗的5.5年内经历了2次发作（均完全恢复）。很明显，这包括患者的首次发作，在此之前患者因类风湿关节炎而应用了MTX且治疗有效。本系列文章的第三部分的第六位患者同样使用了MTX来治疗RA［31］，在第5年，因为严重的感染停用了MTX，随之出现了40年来的第一次复发。患者因此继续应用MTX，之后的12个月均无发作。无独有偶，第三部分中的患者12在MTX治疗后的21个月内都无复发［31］，而在应用MTX之前，仅仅7个月内就发作了3次。最终，病例6在MTX和口服激素的共同作用下，疾病得以稳定，7年内仅复发了2次。与之形成鲜明对比的是，这位患者在之前5年应用干扰素,GLAT,AZA及利妥昔单抗时，共发作了14次。
总而言之，这些患者在接受MTX治疗后，22.5年平均发病5次。这意味着累积ARR为0.22，比所有复发病程患者的累积ARR（0.95）低。目前MTX治疗失败的唯一一例是患者1，他在MTX治疗的8个月中发生了3次重度发作。
GLAT的疗效
共有5位患者因为可疑的MS接受了GLAT治疗。在病例6中在6个月的治疗期间，并无复发。与此形成鲜明对比的是，同一患者在接受干扰素-β治疗时，16个月中复发了4次。无论如何，在MS中我们观察到GLAT存在3-6个月的潜伏期，所以，目前并不是十分明确，复发率的降低，到底是因为GLAT疗法还是干扰素-β疗法的中止。这位患者因为白细胞减少不得不中止了GLAT治疗。在病例8中，在GLAT治疗的38个月中没有1次复发，同时我们在核磁上看到了脊髓损伤恢复的征象。但是，该患者在此之前经历了5年的无复发期，导致我们很难判定GLAT是否有效。第3位患者（详见本系列文章的第三部分病例1［31］）在应用GLAT后经历了将近1年的无复发期，但是在初始治疗11个月和13个月后出现了2次复发，1次视神经炎，1次脊髓炎，从而停用GLAT。在此之前，在大约6年的一段时间内，患者平均每年复发1至2次，在应用GLAT之前的10个月复发了3次。第4位患者（详见本系列文章的第三部分病例14［31］）在8个月的GLAT治疗期间经历了3次视神经炎发作；更严重的是，在停用GLAT几周之后，患者经历了1次严重的视神经炎，导致了短时间内的单眼失明。另1位患者（详见本系列文章的第三部分病例13［31］）在应用GLAT的7个月内发作了2次，分别是在3个月和7个月时。当3年之后再次启动GLAT治疗1个月（尚在药物的潜伏期内）后，患者经历了持续性的脊髓炎发作，症状包括轻瘫、共济失调、行走障碍，前后持续了2个月之久，应用了3轮高剂量的IVMP治疗
NAT的疗效
3例患者因为可疑MS接受了NAT治疗。其中1例（见［31］中病例1）输注NAT2次，并在2、3、5个月时分别复发1次，为PEX部分反应性。第2次输注NAT后因为反复发作性头痛而被叫停。第2例病人（见第三部分病例5［31］）在NAT治疗后9个月发生了脑干脑炎，核磁上显示了新发的LETM病灶。第3位患者（第三部分病例13［31］）在开始NAT治疗后的1个月和4个月，经历了2次脊髓炎发作，之后出现了21个月的无发作期。11个月之后，再次启动NAT治疗，之后的4个月和5个月发作了2次脊髓炎，过后，是9个月的无发作期。因为JCV血清转化，NAT治疗被中止。总之，NAT治疗的29个月中共有4次发作。
利妥昔单抗和奥法木单抗的疗效
16例患者接受了至少一次利妥昔单抗的治疗，但只有9例患者能够保证接受治疗后的观察时间足够长以得到药物功效的有效分析。
9例患者中有3例在接受了利妥昔单抗治疗后复发率下降：1例患者（见于附录中的病例18）在应用利妥昔单抗的12个月无复发，而在这之前的6个月内，该患者有4次视神经炎发作。另1例患者（见于本系列文章的第三部分病例7［31］）28个月内仅发生了1次可自行缓解的轻微发作，之前的4个月中却发作了3次。最后，病例12，利妥昔单抗治疗的8个月内无复发，而之前的14个月复发了3次。
另外6例患者在利妥昔单抗治疗中至少有一次发作，大多数发生于输注利妥昔单抗的短期内。这些结果来自于对接受利妥昔单抗治疗的AQP4抗体阳性的NMO患者早期发作的回顾性研究。病例6的2次视神经炎的复发发生在首次输注利妥昔单抗的3周和7周后。同样，第三部分中的患者1在第1次利妥昔单抗输注后的4周和第2次输注后的2周发生了严重的临床和影像学的恶化。后续的患者在开始利妥昔单抗治疗1个月之前都接受了PEX治疗，这也说明，哪怕是使用PEX预治疗，也不能完全避免利妥昔单抗相关性复发。另1例患者在第1次输注后的1个月和第2次输注后的2个月分别发生了1次视神经炎。第4例患者（见第三部分案例11［31］）在第2次输注利妥昔单抗之后的3个月发生了严重的双侧视神经炎。第5例患者在第1次输注之后的2个月和第2次输注之后的3个月发生了2次脊髓炎和视神经炎。最终，因首次发作脊髓炎而使用利妥昔单抗治疗的患者，在输注了毫克利妥昔单抗后的5个月发生了视神经炎。与此相反，10个病例中并无早期复发者。
值得注意的是，2个利妥昔单抗治疗后剂末复发的患者是记录在册的。1例患者（见第三部分案例7［31］）在第1次输注9个月之后B细胞再现后立即复发。同样，病例6在第1次输注12个月之后复发。与之不同的是，病例12中开始治疗14个月之后仍然没有CD19细胞也无复发。
1
例患者（见第三部分案例13）的利妥昔单抗治疗因为过敏皮疹不得不停止。
仅有1例患者接受了奥法木单抗治疗。在接受了各种预治疗之后，63个月内共有8次视神经炎发作，3次脊髓炎发作(ARR2.1)，18个月内仅有1次视神经炎发作(ARR0.66)。
米托蒽醌和其他罕见疗法的疗效
现存资料显示，仅有唯一的一位患者（第三部分案例1）接受了米托蒽醌治疗，三次输注也未能预防5个月内3次脊髓炎和2次视神经炎的发作，部分发作仅仅发生在输注后的几周。另一位患者（第三部分案例13）在开始使用芬戈莫德的1个月后发生了感觉性脊髓炎。但3个月后，由于淋巴细胞减少而停止使用芬戈莫德，随后就出现了脊髓炎复发，表现为行走障碍、感觉异常、T5以下感觉迟钝，之后2个月，又出现了两次突然发作，以至于不得不使用了3个疗程的高剂量IVMP。
仅有一位患者（目录案例6）同时使用了环孢素，MTX与口服激素，共6个月，在此期间疾病无复发。一位患者（第三部分案例13）应用二甲基延胡索酸治疗了4个月，在此期间无复发，但因反流、咽炎及喉炎而终止治疗。
另一位患者应用IVIG治疗了11个月，在此期间无复发，IVIG的治疗方案与临床表现及核磁病灶相关，在停用IVIG之后的12个月，患者仍无复发。
远期疗效
根据最后的随访，在发生过视神经炎的患者中21/38（55.3%）的人至少有单眼的视力损害，大约三分之一的人或有单眼/双眼的功能性失明，或有严重的视力损害(VA0.1and≤0.5)。10/38(26.3%)患者出现至少是单眼的功能性失明，4/38(10.5%)患者有严重的视力损害但无功能性失明(VA0.1and≤0.5)为,2/38(5.3%)患者为中度视力损害(VA0.5and≤0.75)，5/38(13.2%)患者为轻度视力损害(VA0.75and1.0)。在最后的随访中，35/42(83.3%)的患者双侧视神经，无论是临床的还是亚临床的，同时的或相继的，都至少受到过一次损伤，其余患者仅有单侧视神经损伤。
根据最后的随访，1/28(3.6%)的患者存在重度瘫痪，他们之前都经历过临床脊髓炎；4/28(14.3%)的患者存在中度瘫痪；6/28(21.4%)的患者存在轻度瘫痪。最后随访时，有25%的人因为瘫痪及共济失调而行走障碍。
如果考虑到总群体，根据目前现存的数据及最后的随访结果，23/47(48.9%)的患者存在视力损害，14/48(29.2%)的患者存在瘫痪。
最终随访的EDSS情况
扩展残疾状态量表（EDSS）多被用于经典的MS，它侧重于运动障碍。当分析EDSS的结果时，我们需要考虑到，完全的双侧失明对应EDSS的4分，而孤立的视神经炎评分也不会更高。依据明显的视力损害（患者主要的长期后遗症），最终随访时，大多数案例EDSS分数表面上会很低。60个月后平均EDSS分数≥3.5分。观察超过个月的患者中，EDSS平均为3分，观察超过个月的患者中，EDSS平均为3.25分。根据最终随访，我们注意到，尽管男性亚组有更长的中位观察期，女性与男性相比，EDSS分数更高。
生存率
经过52个月的中位随访期之后，49/50(98%)的患者依旧存活。一位患者因严重的脑干脑炎引起的呼吸衰竭而死亡，距患者首次发病共历时个月，期间共发作27次，包括视神经炎、脊髓炎、脑炎和或脑干脑炎。
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